До 1 июля 2022 года признание инвалидом регулировало постановление Правительства РФ № 95. С этой даты действуют новые Правила по постановлению № 588, а с 1 марта 2025 года МСЭ применяет новые классификации и критерии.
После инсульта речь может пропасть из-за афазии, дизартрии, нарушения сознания и других состояний. Медицинскую причину устанавливает врач. Для права важнее, понимает ли человек происходящее и может ли сообщить свою волю письменно, жестами, взглядом или с помощью карточек. Молчание не означает согласия с действиями врачей или родственников. Оно также не доказывает недееспособность. Супруг, взрослые дети и другие близкие не получают право решать за пациента только потому, что тот не говорит. Изменения в правилах МСЭ касаются порядка экспертизы и критериев оценки, а базовые правила о согласии на лечение и дееспособности сохранились.
До 1 июля 2022 года: инвалидность устанавливали по прежним Правилам
До 1 июля 2022 года действовало постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95. Уже тогда сам диагноз «инсульт» не давал инвалидность автоматически. Бюро МСЭ оценивало стойкие нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности: способен ли человек обслуживать себя, передвигаться, ориентироваться, общаться, учиться или работать. Утрата речи могла стать значимым обстоятельством, но ее оценивали вместе с другими последствиями инсульта.
Семья нередко начинала оформлять документы сразу после выписки, рассчитывая, что тяжесть перенесенного инсульта будет достаточным основанием. Такой подход не соответствовал и старому порядку. Медицинская организация направляла пациента на МСЭ после обследований, лечения и реабилитации, когда последствия подтверждали как стойкие. Для человека с афазией имели значение записи невролога, логопеда, врача физической и реабилитационной медицины, результаты обследований и описание бытовых трудностей. В документах полезно указывать, понимает ли пациент обращенную речь, читает ли, пишет ли, может ли пользоваться телефоном, позвать на помощь, объяснить жалобы. Одна выписка с диагнозом не заменяла этих сведений. Улучшение речи тоже фиксировали, поскольку бюро оценивало состояние на дату освидетельствования.
С 1 июля 2022 года: новые Правила признания инвалидом
С 1 июля 2022 года постановление № 95 заменили Правила, утвержденные постановлением Правительства РФ от 5 апреля 2022 года № 588. Они действуют и сейчас, хотя в документ вносили изменения.
Новые Правила не ввели автоматическую инвалидность после инсульта. Основанием по-прежнему служит сочетание стойкого нарушения здоровья и ограничений жизнедеятельности. Изменилась организация процедуры: направление на МСЭ медицинская организация формирует в электронном виде и передает сведения в бюро. Пациент либо его представитель вправе получить сведения из направления и проверить, верно ли в нем описаны последствия заболевания. Экспертизу проводят с личным присутствием гражданина или заочно, если это допускают представленные документы и Правила. При тяжелом состоянии освидетельствование возможно на дому либо в стационаре. Формат определяет бюро МСЭ на основании медицинских данных, а не родственники. Если в направлении нет описания речевых нарушений или повседневных ограничений, это стоит обсудить с лечащим врачом до передачи документов в бюро.
Появилась более привычная для пациентов электронная передача документов, но сама оценка осталась индивидуальной. Человеку с легкой афазией, который понимает речь и общается письменно, могут требоваться одни меры поддержки. При выраженной афазии вместе с параличом, нарушением глотания или потребностью в постоянной помощи ситуация будет иной. Группа инвалидности зависит от всей картины состояния, а не от одного факта отсутствия речи.
Решение бюро можно обжаловать в главное бюро МСЭ в течение месяца со дня его получения. В жалобе лучше указать конкретные нарушения: какие медицинские документы не учли, какие ограничения не описали, какие обследования не приняли во внимание. Решения учреждений МСЭ также обжалуют в Федеральное бюро МСЭ и в суд.
С 1 марта 2025 года: сменились критерии оценки
С 1 марта 2025 года действует приказ Минтруда России от 26 июля 2024 года № 374н. Он заменил прежний приказ Минтруда России от 27 августа 2019 года № 585н.
Новые классификации и критерии применяют федеральные учреждения МСЭ при оценке стойких нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности. Для последствий инсульта это касается нарушений речи и языка, движения, зрения, глотания, психических функций и других расстройств. Степень выраженности стойких нарушений оценивают в процентах по правилам приказа. Слов «не говорит» для экспертизы недостаточно. Медицинские документы должны раскрывать вид речевого расстройства, его выраженность, динамику восстановления и то, как оно влияет на общение, самообслуживание и безопасность человека. При афазии человек может понимать речь частично или полностью, но не подбирать слова, не читать, не писать либо не понимать обращение. Эти различия влияют на выводы МСЭ.
Что за эти годы не изменилось: согласие на лечение
Право пациента на информированное добровольное согласие закреплено в статье 20 Федерального закона № 323-ФЗ. Взрослый пациент дает согласие сам, если способен выразить свою волю.
Врач должен сообщить пациенту сведения о диагнозе, цели и методах лечения, рисках, возможных вариантах вмешательства и последствиях отказа. Информацию надо объяснить доступным способом. При отсутствии речи врач может использовать письменные вопросы, карточки с вариантами ответа, жесты или электронные средства коммуникации. В медицинской документации имеет смысл отразить, каким способом пациент общался и что он сообщил. Если состояние не позволяет человеку выразить волю, а законного представителя рядом нет, медицинское вмешательство допускается по решению консилиума. Когда консилиум собрать невозможно, решение принимает лечащий или дежурный врач с последующим уведомлением руководителя медицинской организации. Это исключение применяют по медицинским показаниям и не превращают в постоянное право семьи решать за пациента. После восстановления контакта мнение самого пациента вновь имеет определяющее значение.
Близкие могут участвовать в уходе, помогать с документами и передавать врачам сведения о состоянии человека. Однако совершеннолетний сын, дочь, супруг, брат или сестра не становятся законными представителями взрослого пациента автоматически. Для передачи им сведений о здоровье обычно требуется согласие пациента, если иной случай прямо не предусмотрен законом.
Дееспособность и доверенность: правило осталось прежним
Признать совершеннолетнего гражданина недееспособным вправе только суд и только при психическом расстройстве, из-за которого человек не понимает значения своих действий или не может руководить ими. Это установлено в статье 29 Гражданского кодекса РФ. Инсульт иногда нарушает память, мышление и понимание речи, но иногда затрагивает преимущественно возможность говорить. Афазия, паралич или невозможность поставить подпись сами по себе не равны недееспособности. Пока нет судебного решения, человек сохраняет дееспособность. Для доверенности нотариус проверяет личность и дееспособность обратившегося, а также выясняет его действительную волю. Если гражданин физически не может подписать документ, закон предусматривает подписание другим лицом по его просьбе в присутствии нотариуса; порядок описан в Основах законодательства РФ о нотариате. Но такой способ не заменяет понимание содержания доверенности.
Как действовать после инсульта
Если речь пропала внезапно, усилилась либо сочетается со слабостью руки или ноги, асимметрией лица, нарушением равновесия, вызывайте скорую помощь по номеру 112 или 103. Оформление документов не должно задерживать экстренную помощь.
После стабилизации состояния получите выписной эпикриз и проверьте, описаны ли в нем речевые нарушения, их выраженность и рекомендации по реабилитации. Запишитесь к неврологу, выполняйте назначенные обследования и сохраняйте заключения специалистов по восстановлению речи. Если последствия стойкие и мешают обычной жизни, обсудите с поликлиникой направление на МСЭ. Отдельно зафиксируйте доступный способ общения пациента: письмо, карточки, жесты, ответы взглядом или приложение для коммуникации. При отказе в направлении на МСЭ либо при споре с решением бюро попросите письменный ответ: он понадобится для жалобы или обращения к юристу по медицинскому праву.
Изменения 2022 и 2025 годов уточнили порядок МСЭ и обновили критерии оценки. Отсутствие речи после инсульта по-прежнему не дает родственникам автоматического права распоряжаться лечением, документами или имуществом пациента.